Mục đích của điều trị ngoại khoa bệnh Basedow là phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, giữ lại một lượng nhu mô vừa đủ để đạt được trạng thái bình giáp, tránh cường giáp tái phát hoặc suy giáp sau mổ.
Như vậy, về thực chất, điều trị phẫu thuật bệnh Basedow là điều trị triệu chứng. Tuy nhiên, để thực hiện điều này một cách an toàn và ít biến chứng lại là một vấn đề hết sức phức tạp.
Vai trò của điều trị ngoại khoa và chỉ định
Việc điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật hiện nay vẫn giữ vai trò quan trọng. Càng ngày người ta càng hiểu rõ vai trò, những giới hạn, kết quả của việc điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp và iode đồng vị phóng xạ. Ở Pháp, các bác sĩ chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp bệnh nhân sau: trẻ tuổi dưới 40 tuổi, bệnh nhân không thể theo đuổi điều trị nội khoa lâu dài, tốn kém, bệnh nhân vì lý do thẩm mỹ, không dung nạp với thuốc kháng giáp tổng hợp.
Các bướu cổ to trọng lượng từ 100 - 400g dù không có triệu chứng chèn ép cũng nên phẫu thuật cho bệnh nhân
Trong một nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 26 bệnh nhân được chỉ định mổ vì bướu cổ khá lớn, độ III theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, chiếm 16,1%. Trong đó có 15 bệnh nhân có biểu hiện chèn ép vào một số cơ quan lân cận, trong đó chủ yếu là chèn ép khí quản gây khó thở khi nằm, vào thực quản gây khó nuốt… Các tác giả khác đều đề nghị rằng với các bướu cổ to trọng lượng từ 100 - 400g, dù không có triệu chứng chèn ép cũng nên phẫu thuật cho bệnh nhân. Ở những bệnh nhân này, hội chứng cường giáp đã được điều trị ổn định, nhưng nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh là bướu cổ lớn vẫn còn, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý và giao tiếp xã hội của bệnh nhân.
Ở Mỹ và Canada, khuynh hướng điều trị phổ biến cho bệnh Basedow là dùng iode đồng vị phóng xạ, trong khi các nước châu Âu lại có khuynh hướng điều trị nội khoa với kháng giáp tổng hợp. Đối với Việt Nam, do hoàn cảnh kinh tế-xã hội nên bệnh nhân khó có thể theo đuổi một phương pháp điều trị nội khoa lâu dài đúng theo phác đồ, việc xây dựng các trung tâm điều trị bằng iode đồng vị phóng xạ còn gặp nhiều khó khăn về phương diện tài chính, điều trị bảo tồn chỉ cho kết quả tốt đối với những trường hợp bệnh mới phát triển. Tỉ lệ tái phát hoặc không khỏi bệnh vẫn còn tương đối cao.
Do đó không nên cố gắng điều trị bảo tồn trong các trường hợp điều trị bằng thuốc không có hiệu quả với những trường hợp này phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị thích hợp và hiệu quả nhất.
Thời gian điều trị nội khoa nên từ 3 - 6 tháng, sau thời gian này nếu bệnh không ổn định hoặc có nguy cơ không khỏi thì vấn đề chỉ định phẫu thuật đặt ra là rất hợp lý. Trong điều kiện kinh tế nước ta hiện nay, điều trị nội khoa quá kéo dài sẽ có nhiều khó khăn cho người bệnh và cơ sở điều trị, chỉ có một số nhỏ có điều kiện điều trị liên tục từ 1 - 1,5 năm một cách có hệ thống. Các công trình nghiên cứu đều cho thấy là sau một đợt điều trị nội khoa tấn công từ 2 - 3 tháng, nếu các triệu chứng không ổn định thì việc điều trị tiếp tục cũng chỉ khỏi bệnh 50%.
Nhóm những bệnh nhân có khả năng khó khỏi với điều trị nội khoa: những bệnh nhân có biểu hiện cường giáp nặng, phải dùng liều lượng lớn thuốc kháng giáp tổng hợp trên 400mg P.T.U mỗi ngày, bệnh nhân trẻ dưới 20 tuổi, tuyến giáp không nhỏ lại rõ ràng sau thời gian điều trị nội khoa, hàm lượng T3 quá cao, tỉ lệ T3/T4 cao và số lượng tế bào lympho lưu thông trong máu trên 300 tế bào trong một ml. Khi nghiên cứu về kháng thể kháng thyroglobulin và kháng microsome trong bệnh Basedow, một số tác giả thấy: trước khi điều trị, sự hiện diện hay không của tự kháng thể kháng tuyến giáp không cho phép tiên đoán về diễn biến lâm sàng của bệnh, tuy nhiên trên những bệnh nhân có tự kháng thể kháng tuyến giáp trong huyết thanh lúc đầu, nếu sau điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp các tự kháng thể này biến mất thì có thể tiên đoán sự ổn định trên lâm sàng và cận lâm sàng sẽ rõ rệt và đầy đủ. Sự hiện diện kéo dài của tự kháng thể kháng Microsome trong máu sau khi điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp có liên hệ đến diễn tiến không tốt trên lâm sàng.
Phần lớn các bệnh nhân của chúng tôi chiếm tỉ lệ 51,3%, đều được mổ để tránh tái phát. Tuy điều trị nội khoa đã đạt kết quả tốt cho bệnh nhân, nhưng cũng nên điều trị ngoại khoa tiếp tục nhằm tránh nguy cơ tái phát, nếu bệnh nhân đã tái phát đến lần thứ hai thì nên điều trị bằng phẫu thuật.
Điều trị bằng phẫu thuật vẫn là một phương pháp cơ bản, chắc chắn, có hiệu quả và ít để lại di chứng nhất.
Theo tác giả nội khoa - nội tiết thì kết quả điều trị nội khoa chỉ đạt từ 60 - 70%. Có 30 - 40% bị tái phát sau khi ngưng điều trị vài tháng. Nguyên nhân thường do thời gian điều trị quá ngắn hoặc không liên tục. Trong điều trị nội khoa những yếu tố cho phép dự đoán tiến triển tốt:
- Khối lượng tuyến giáp nhỏ đi.
- Liều thuốc kháng giáp tổng hợp duy trì cần thiết chỉ còn rất nhỏ: dưới 50mg Thiouracil, hoặc dưới 5mg Imidazole.
- Nghiệm pháp Werner âm tính trở lại.
- Trong huyết thanh không còn TSI.
- Ngoài ra người ta còn cho rằng việc định lượng T3 và T4 tự do theo phương pháp RIA là những xét nghiệm có giá trị nhất trong quá trình theo dõi điều trị.
Khi tiến hành mổ, cần phải chú ý: chỉ nên phẫu thuật cho những bệnh nhân Basedow trong giai đoạn ổn định:
- Mạch trở lại bình thường: 70 - 80 lần/phút.
- Chuyển hóa cơ bản giảm xuống tới mức độ tương đối bình thường: 15%.
- Basedow đã có cơn độc giáp trạng cần được mổ sớm sau khi đã điều trị ổn định biến chứng này.
- Chỉ định mổ khi điều trị nội khoa bảo tồn không có kết quả bao gồm cả những trường hợp Basedow có bướu giáp lớn gây chèn ép khí quản, Basedow đã có những biến đổi rõ rệt trong hệ thống tim mạch, bướu giáp không nhỏ đi sau khi điều trị bảo tồn một thời gian dài.
- Khi các dấu hiệu rối loạn thần kinh biểu hiện ra rõ rệt.
- Khi đã có những biến đổi trong hệ thống tim mạch: cần dè dặt trong khi chỉ định phẫu thuật cho những bệnh nhân đã có biến chứng tim mạch nặng. Tuy nhiên trong một số trường hợp sau khi mổ, các dấu hiệu về hệ thống tim mạch đã giảm rõ rệt hoặc biến mất dần.
- Tùy theo lứa tuổi: không phải là một chống chỉ định phẫu thuật trong bệnh Basedow.
- Đôi khi chỉ định mổ vì lý do phục hồi thẩm mỹ cho người bệnh, nhất là bệnh nhân nữ còn trẻ tuổi. Đây là một chỉ định mới cần phải cân nhắc khi áp dụng cho từng trường hợp cụ thể.
Các bác sĩ tại Bệnh viện Bình Dân đã nêu ra một số chỉ định phẫu thuật sau:
- Bệnh Basedow đã điều trị nội khoa thất bại, tuy nhiên tác giả không nêu cụ thể về định nghĩa thế nào là điều trị nội khoa thất bại và các tiêu chuẩn của chỉ định này.
- Một số bệnh nhân tuy chưa điều trị nội vẫn có thể điều trị ngoại khoa với việc chuẩn bị phẫu thuật bằng Propranolol. Chỉ định này chỉ nên áp dụng cho một số trường hợp bệnh nhân đang bị bệnh Basedow phải điều trị một bệnh ngoại khoa khác đi kèm như: sỏi niệu quản, mổ viêm ruột thừa cấp…
Các tai biến và biến chứng của cuộc mổ
Chảy máu trong và sau khi mổ:
Đây là biến chứng hay gặp nhất, có tỉ lệ từ 1 - 2% tùy theo tác giả. Nguyên nhân thường là bướu giáp quá lớn, dính nhiều, việc chuẩn bị tiền phẫu không kỹ, không sử dụng dung dịch Lugol trước mổ. Vấn đề vô cảm không tốt hoặc do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm trong việc phẫu tích và xử lý mạch máu đến tuyến giáp.
Tuy nhiên, chảy máu là biến chứng lành tính, hầu như không có tử vong chỉ cần theo dõi kỹ trong và sau mổ. Có trường hợp phải truyền máu hoặc mổ lại để cầm máu.
Vọp bẻ do hạ canxi máu:
Là biến chứng cũng thường hay gặp ở cả Việt Nam lẫn ngoại quốc, tỉ lệ dao động từ 2,7 - 8,5%. Nguyên nhân do làm tổn thương tuyến cận giáp trạng trong lúc mổ. Tuyến cận giáp trạng là một tuyến nội tiết có nhiệm vụ điều hoà lượng canxi trong máu, có tất cả 4 tuyến cận giáp rất nhỏ chỉ bằng hạt đậu xanh rất dễ tổn thương trong phẫu thuật cắt gần hoàn toàn hay hoàn toàn bướu giáp.
Triệu chứng thường thấy: sau mổ 2 - 3 ngày bệnh nhân thấy tê chân tay, mệt mỏi nhiều, thần kinh dễ bị kích thích, lo lắng… nặng hơn sẽ thấy dấu hiệu đau bắp chân như vọp bẻ, bàn tay co quắp, các ngón tay rút lại theo kiểu bàn tay của người đỡ đẻ. Bệnh đáp ứng tốt với điều trị bằng canxi, chỉ cần một liều thuốc canxi thường là canxi bronat tiêm tĩnh mạch là các triệu chứng hết ngay. Tuy nhiên triệu chứng có thể lặp đi lặp lại nhiều lần, một thời gian có thể khỏi nhưng nhiều bệnh nhân bị hạ canxi máu vĩnh viễn.
Việc điều trị bằng cách ghép tuyến cận giáp trạng thường không mang lại hiệu quả. Chủ yếu là dùng canxi, lúc đầu là dạng tiêm tĩnh mạch, sau đo có thể thay thế bằng thuốc uống.
Hạ canxi máu có thể còn do hiện tượng chèn ép mạch máu, phù nề sau mổ của tuyến cận giáp. Với những trường hợp này, tiên lượng thường rất tốt. Bệnh sẽ khỏi sau một thời gian điều trị. Tuy nhiên biến chứng này ít gặp trong phẫu thuật bệnh Basedow hơn trong trường hợp mổ cho các bệnh nhân bị bướu giáp đa nhân nhiễm độc.
Khàn tiếng hay tiếng nói nhỏ sau mổ:
Chiếm tỉ lệ 0,5%, rất thấp tuy nhiên lại là mối lo âu hàng đầu của người bệnh nhất là những bệnh nhân phụ nữ, trẻ tuổi. Nguyên nhân do làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược hay dây thần kinh thanh quản trên. Biến chứng hay gặp trong những trường hợp bướu giáp lớn, chảy máu nhiều trong phẫu thuật, hay những trường hợp quanh bướu có hiện tượng viêm dính nhiều, đặc biệt là ở những bệnh nhân đã điều trị không đúng phương pháp bằng cách đốt, chích, lể trên bướu.
Ngày nay với trình độ tay nghề cao của phẫu thuật viên cùng những cải tiến về kỹ thuật mổ, biến chứng này rất ít xảy ra. Việc khàn tiếng cũng có thể là tạm thời nhưng cũng có thể là vĩnh viễn.
Cơn bão giáp trạng:
Đây là một biến chứng nặng, có thể đưa đến tử vong. Nguyên nhân do công tác chuẩn bị phẫu thuật chưa tốt, bệnh nhân được mổ trong tình trạng chưa bình giáp hoàn toàn. Sau mổ, bệnh nhân sốt cao 40 - 410C, rối loạn tâm thần, kích động, mạch rất nhanh có khi lên đến 160 - 170 l/P… nếu không phát hiện và xử trí kịp thời có thể đưa đến tử vong.
Việc điều trị những trường hợp này hiện đã khá hữu hiệu vì có thuốc và phương pháp điều trị tối ưu. Vấn đề cơ bản là phát hiện và xử trí kịp thời. Hiện nay với những phương pháp đánh giá bệnh nhân hữu hiệu, chuẩn bị phẫu thuật tốt, biến chứng này hầu như không thấy xảy ra nữa.
Trước khi quyết định phẫu thuật nên điều trị nội khoa cho bệnh nhân. Thời gian điều trị nội khoa trước phẫu thuật chỉ nên kéo dài không quá 6 tháng.
PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM
